Trastorno bipolar: diagnóstico diferencial y tratamiento farmacológico

El trastorno bipolar es una enfermedad mental común y grave, cuya característica patológica se ve reflejada en el estado de ánimo, la energía y la capacidad funcional, e incluye períodos extremadamente altos (manía) y extremadamente bajos (depresión).1

El objetivo principal del tratamiento del trastorno bipolar es controlar los episodios maníacos, mixtos o depresivos que se presentan en la atención clínica y prevenir la recurrencia de episodios futuros. El objetivo principal del tratamiento del trastorno bipolar es controlar los episodios maníacos, mixtos o depresivos que se presentan en la atención clínica y prevenir la recurrencia de episodios futuros.

El objetivo principal del tratamiento del trastorno bipolar consiste en controlar los episodios maníacos, mixtos o depresivos que se presentan en la atención clínica y, posteriormente, prevenir la recurrencia de episodios futuros.2

En este artículo revisaremos un panorama general de este padecimiento, su diagnóstico diferencial y el tratamiento farmacológico recomendado.

Descripción, evolución y prevalencia

Desde la antigüedad se han descrito estados anormales del estado de ánimo, que van desde excesos de abatimiento, lentitud psíquica, disminución de la motivación y deterioro del funcionamiento cognitivo, por un lado, hasta euforia, aumento de energía y aumento de la actividad cognitiva y motora, por el otro.2

Sin embargo, el síndrome en el que ambos estados patológicos ocurren en un solo individuo se describió por primera vez en la literatura médica en 1854, aunque su descripción más completa la hizo el psiquiatra alemán Emil Kraepelin a principios del siglo XIX.2

Kraepelin enfatizó la periodicidad de la enfermedad y propuso un modelo trivariado subyacente de estado de ánimo, pensamiento (cognición) y volición (actividad) para explicar las formas clásicas de manía y depresión y las diversas presentaciones mixtas conocidas posteriormente como estados mixtos.2

Aunque la descripción clínica del trastorno bipolar de Kraepelin sigue siendo la piedra angular de la descripción clínica actual, las concepciones más modernas del trastorno bipolar han diferenciado la enfermedad maníaco depresiva de la depresión recurrente, en parte basándose en diferencias en los antecedentes familiares y la relativa especificidad del carbonato de litio y los estabilizadores del estado de ánimo anticonvulsivos como agentes antimaníacos y profilácticos en el trastorno bipolar.2

Desde la antigüedad se han descrito estados anormales del estado de ánimo, que van desde excesos de abatimiento, lentitud psíquica, disminución de la motivación y deterioro del funcionamiento cognitivo, por un lado, hasta euforia, aumento de energía y aumento de la actividad cognitiva y motora, por el otro.2

Sin embargo, el síndrome en el que ambos estados patológicos ocurren en un solo individuo se describió por primera vez en la literatura médica en 1854, aunque su descripción más completa la hizo el psiquiatra alemán Emil Kraepelin a principios del siglo XIX.2

Kraepelin enfatizó la periodicidad de la enfermedad y propuso un modelo trivariado subyacente de estado de ánimo, pensamiento (cognición) y volición (actividad) para explicar las formas clásicas de manía y depresión y las diversas presentaciones mixtas conocidas posteriormente como estados mixtos.2

Aunque la descripción clínica del trastorno bipolar de Kraepelin sigue siendo la piedra angular de la descripción clínica actual, las concepciones más modernas del trastorno bipolar han diferenciado la enfermedad maníaco depresiva de la depresión recurrente, en parte basándose en diferencias en los antecedentes familiares y la relativa especificidad del carbonato de litio y los estabilizadores del estado de ánimo anticonvulsivos como agentes antimaníacos y profilácticos en el trastorno bipolar.2

El trastorno bipolar afecta significativamente la calidad de vida de pacientes, tanto en niños como en adultos, lo que resulta en un comportamiento de autolesión y una tasa de mortalidad por suicidio de aproximadamente 19%.
Según Miller y colaboradores, se ha visto que la prevalencia del trastorno bipolar a lo largo de la vida en la población general es de alrededor de 2% a 3%. Este trastorno mental afecta significativamente la calidad de vida de pacientes, tanto en niños como en adultos, lo que resulta en un comportamiento de autolesión y una tasa de mortalidad por suicidio de aproximadamente 19%. Incluso en los individuos bien tratados, hay una alta tasa de recaída, lo que indica que el trastorno bipolar se comporta como una enfermedad refractaria.1

Diagnóstico diferencial

El trastorno bipolar tiene sus propias características específicas. En la actualidad, este tipo de enfermedad todavía tiene un alto riesgo de diagnóstico erróneo, ya que determinarlo puede llevar mucho tiempo, por lo que es fácilmente diagnosticado erróneamente como depresión “monofásica”, esquizofrenia, etc.1

Los criterios de diagnóstico modernos del DSM-5 clasificaron el trastorno bipolar en tres subtipos:1

  • Trastorno bipolar I (BP-I).
  • Trastorno bipolar II (BP-II).
  • Trastorno ciclotímico.
  •  

Varias psicopatologías tienen en común síntomas del trastorno bipolar; sin embargo, algunas diferencias caracterizan a los otros síndromes:3

  1. La “bipolaridad” se diferencia del “trastorno maníaco” porque también presenta el componente depresivo.
  2. La “bipolaridad” se diferencia del “trastorno depresivo mayor” porque también tiene el componente maníaco.
  3. La “bipolaridad” se diferencia del “trastorno límite de la personalidad” principalmente por el grado de omnipresencia en la esfera psíquica del sujeto.
  4. La “bipolaridad” se diferencia del “déficit de atención e hiperactividad” porque presenta la sintomatología del déficit que representa la constelación y no la única esencia de la patología.
  5. La “bipolaridad” se diferencia de los “trastornos psicóticos” porque presenta caracterizaciones psicóticas que son incidentales y no presentan todos los elementos para un diagnóstico definitivo.
  6. La “bipolaridad” se diferencia de los demás “trastornos del estado de ánimo” porque las caracterizaciones humorales son componentes accesorios, aunque todavía presentes, hasta el punto de pensar también que se trata de una comorbilidad.

Aspectos etiológicos y clínicos relevantes para el diagnóstico

Al igual que otros trastornos psiquiátricos comunes, el trastorno bipolar probablemente sea causado por una interacción compleja de múltiples factores, tanto a nivel poblacional como dentro de los individuos, que pueden conceptualizarse mejor en varios niveles de análisis, incluida la genética, las redes cerebrales, el funcionamiento psicológico y el apoyo social, así como otros factores biológicos y ambientales.2

De hecho, los antecedentes familiares son el factor de riesgo individual más fuerte para desarrollar el trastorno, y los familiares de primer grado tienen un riesgo aproximadamente ocho veces mayor de desarrollar trastorno bipolar en comparación con las tasas poblacionales iniciales de ~1%.2

Los episodios maníacos pueden variar desde presentaciones prototípicas fácilmente identificables hasta síntomas más leves o menos típicos que pueden ser difíciles de diagnosticar. Idealmente, se realiza una evaluación diagnóstica completa tomando en cuenta familiares o personas cercanas a los pacientes que acuden a la consulta.2

En este contexto, el uso de cuestionarios o escalas de detección puede ser una adición útil a la atención clínica, aunque los instrumentos de detección deben considerarse como un impulso para una entrevista clínica más profunda y confirmatoria, más que como un instrumento de diagnóstico en sí mismos.2

Las dos escalas de detección más utilizadas y disponibles abiertamente son:2

  • Cuestionario de trastornos del estado de ánimo. Basado en los criterios de hipomanía del DSM.
  • Lista de verificación de hipomanía (HCL-32). Representan una descripción más detallada de los síntomas propuestos, para formar parte de un cuestionario del espectro bipolar más amplio.
En promedio, los pacientes con trastorno bipolar que son tratados según las guías establecidas, son eutímicos sólo aproximadamente 50% del tiempo.

Como la manía se caracteriza por un deterioro del juicio, las personas pueden correr el riesgo de participar en conductas de alto riesgo y potencialmente peligrosas que pueden tener importantes consecuencias personales, laborales y financieras. Por lo tanto, el tratamiento de la manía a menudo se considera una emergencia psiquiátrica y, cuando es posible, se realiza mejor en la seguridad de una unidad de internación. Por su parte, los episodios depresivos suelen ser más comunes que la manía o la hipomanía y, a menudo, representan la razón principal por la que las personas con trastorno bipolar buscan tratamiento.2

En promedio, los pacientes con trastorno bipolar (tanto bipolar I (BD-I), definido por la presencia de manía, como bipolar II (BD-II), definido por la presencia de hipomanía) que son tratados según las guías establecidas, son eutímicos sólo aproximadamente 50% del tiempo. Además, los pacientes con trastorno bipolar pasan tres veces más días deprimidos que los maníacos o hipomaníacos. La depresión, por tanto, representa un estado de ánimo bastante común entre los pacientes con trastorno bipolar. Esto es particularmente preocupante ya que el trastorno bipolar con su componente depresivo afecta significativamente el funcionamiento psicosocial de un individuo, con deterioros en la vida laboral, social y familiar.4

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es la piedra angular de la terapéutica actual para el trastorno bipolar, con una evidencia cada vez mayor de los beneficios adicionales de la psicoterapia. Los fármacos que se han considerado para el tratamiento profiláctico, es decir, para prevenir las recurrencias del trastorno bipolar, son:5

  • Sales de litio.
  • Anticonvulsivos estabilizadores del estado de ánimo: particularmente carbamazepina, lamotrigina y valproato.
  • Antipsicóticos de segunda generación: aripiprazol, asenapina, cariprazina, lurasidona, olanzapina, paliperidona, quetiapina, risperidona y ziprasidona, entre otros.

 

La presencia frecuente de síntomas residuales, a menudo asociados con disfunción psicosocial y ocupacional, ha llevado a un renovado interés en los enfoques psicoterapéuticos y psicosociales del trastorno bipolar. Dado el deterioro del juicio observado en la manía, la psicoterapia tiene un papel más educativo y de apoyo en el tratamiento de la manía, mientras que puede ser un enfoque más primario en el tratamiento de los estados depresivos.2

En un nivel amplio, los enfoques psicoterapéuticos eficaces para la depresión aguda, como la terapia cognitivo-conductual, la terapia interpersonal, la activación conductual y las estrategias basadas en el “mindfulness”, también pueden recomendarse para los estados depresivos agudos en personas con trastorno bipolar.2

Para las personas con trastorno bipolar que no pueden tolerar o no responden bien a la farmacoterapia estándar o a los enfoques psicoterapéuticos, las técnicas de neuroestimulación, como la estimulación magnética transcraneal repetitiva o la terapia eléctrica convulsiva, deben considerarse como tratamientos de segunda o tercera línea.2

Conclusión

A pesar de los graves efectos del trastorno bipolar, más de la mitad de los pacientes no cumplen, al menos parcialmente, con los medicamentos prescritos. Existen muchos factores contribuyen a la falta de adherencia, incluida la falta de psicoeducación y de conocimiento de la naturaleza crónica y episódica de la enfermedad.4

Hoy en día, se han desarrollado varias estrategias para ayudar a controlar los efectos adversos asociados con las opciones de tratamiento disponibles. Intervenciones en el estilo de vida, como el ejercicio y los cambios en la dieta, pueden ser importantes para mitigar el aumento de peso y también pueden tener un impacto positivo en los síntomas residuales del estado de ánimo.4

Referencias:

  1. Wang Z. Bipolar disorder (BPD): epidemiological characteristics, current situation and treatment. Highlights Sci Eng Technol 2022;14:144-9.
  2. Goes FS. Diagnosis and management of bipolar disorders. BMJ 2023:e073591.
  3. Perrotta G. Bipolar disorder: definition, differential diagnosis, clinical contexts and therapeutic approaches. Neurosci Neurol Surg 2019;5(1):01-6.
  4. Levenberg K, Cordner ZA. Bipolar depression: a review of treatment options. Gen Psychiatry 2022;35(4):e100760.
  5. Nestsiarovich A, Gaudiot CES, Baldessarini RJ, Vieta E, Zhu Y, Tohen M. Preventing new episodes of bipolar disorder in adults: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Neuropsychopharmacol 2022;54:75-89.
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